Böbrek Taşı

ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI

 

1. Üriner taş hastalığı nedir?

Böbrek taşı hastalığı olarak bilinen üriner sistem taş hastalığı (nefrolithiyazis) toplumumuzda sık görülen önemli bir sağlık sorunudur. Böbrek taşları böbrekte konsantre olan mineral ve tuz kristallerinin birbirlerine yapışması sonucu oluşur. İdrar kanalları (üreter) ve idrar torbasında (mesane) da üriner sistem taşları görülebilir.

Taşın kendiliğinden düşmesinde taşın şekli, boyutu ve kişinin idrar yollarının yapısal özellikleri önemli rol oynar. Genellikle boyutu 4 mm’ den küçük olan taşlar idrar ile birlikte fazla belirti vermeden atılabilir.  Ancak 7 mm’ den daha geniş çapı olan taşlar çoğunlukla tıbbi yardıma ihtiyaç duyarlar.

2. Taşa bağlı böbrek ağrısı nasıl anlaşılır?

Üroloji uzmanları için taşa bağlı böbrek sancısı (renal kolik) sonrası taşın nasıl davrandığı önemlidir. Taşlar üreterden mesaneye doğru inerken bu kanalları tıkayabilirler. Böbrek çıkımının veya üreterlerin taş nedeniyle tıkanması ağrıya sebep olur. Bu ağrı genellikle böbreğin olduğu tarafta kalça ile kaburgalar arasında (böğür ağrısı)  hissedilir; aşağıya ve öne doğru yayılarak karın ve kasık bölgesine vurur. Ağrı şiddetinde 20-60 dakika aralıklı dalgalanmalar olur.

Renal koliğin şiddeti kişinin ağrı eşiğine bağlı olarak değişmekle birlikte üreterdeki tıkanmaya bağlı artan basınçla doğru orantılıdır. Bu tıkanma idrar kanalındaki ritmik sağma hareketlerini (peristalsis) ve böbrek kan akımını yavaşlatır, böylece idrar üretimini azaltır, böbrek lenflerinde akım artar.

3. Taş hastalığı ne sıklıkta görülür?

ABD verilerine göre her yıl her 1000 kişiden biri böbrek taşları nedeniyle hastaneye yatırılmaktadır. Özellikle son yüzyılda üriner sistem taş hastalığı sosyoekonomik durumdaki yükselmeye paralel olarak arttığı görülmüştür. Erkeklerde kadınlara göre 3 kat daha fazla rastlanan taş hastalığının sıklığı ABD verilerinde %12′ dir.

Böbrek taşı münferit bir olay değildir. Uzun yıllar içinde tekrarlama olasılığı olan bir sürecin parçasıdır. Tekrarlama riski taş düşürme veya ailesinde taş hastalığı öyküsü olanlarda artmaktadır. Sırasıyla ilk taş atağından sonra tekrarlama yüzdeleri birinci yıl%14, ikinci yıl %35 ve üçüncü yıl %52′ dir.

Birçok hasta 30-45 yaş arasında böbrek taşlarının farkına varır veya taş atağı geçirir.

Böbrek taşlarının %75-85′i kalsiyum ve buna bağlı oksalat maddesinden oluşur. Yüzde 10′ luk bir kısımı ise ürik asit taşları oluşturur.

4. Taş hastalığının nedenleri ve risk faktörleri nelerdir?

Taş oluşumuna yol açan tek bir neden ve mekanizma tanımlamak zordur. Muhtemel nedenler şöyle sıralanabilir:

(a)  İdrar miktarında azalma ve/veya taş oluşturan kristallerin idrarda fazla atılması taş oluşumunu artırır.

(b) Taş oluşumunu önleyen sitrat, pirofosfat, magnezyum ve fosfositrat gibi maddelerin idrarda atılımının azalması durumlarında taş oluşum riskini artabilir.

(c)  Aşırı tuz tüketimi taş oluşumuna yol açabilir.

(d) Sık idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle hasarlanmış üriner sistem organlarında taş oluşumu artar.

(e)  İdrar akımının tıkanma nedeniyle durduğu durumlarda taş oluşabilir.

(f)   Hiperparatiroidizm, renal tübüler asidoz, gut hastalığı, oksalat metabolizmasında bozukluklar, sistin metabolizmasındaki genetik bozukluklar, aşırı D vitamini ve aşırı kalsiyum tüketimi gibi metabolik bozukluklarda taş oluşumu riski artar.

(g)  İdrar söktürücü ilaçların uzun süreli kullanımı da taş oluşumunu artırabilir.

(h) Proteinden çok zengin, lifli gıdalardan fakir diyet taş hastalığına yol açabilir.

(i)    Fizik aktivitenin az olması kemiklerden mineral kaybına yol açarken, bu minerallerin böbreklerden atılarak idrar yolunda birikmesi taş hastalığına yol açabilir.

(j)    Gebelik döneminde progesteron seviyesinin artması idrar akım hızını yavaşlatabilmektedir. Ayrıca ilerleyen aylarda genişleyen rahmin mesane kapasitesini azaltması nedeniyle hastalar daha az sıvı tüketirlerse kolik atağı riski artar.

5. Doktorlar üriner taş hastalığını nasıl değerlendirirler? Hangi tahlilleri isterler?

Ürologlar olarak idrar yollarında tıkanmaya sebep olmayan taşların yol açtığı belirtileri açıklamakta zorlanabiliyoruz.  Böbrek pelvisindeki (böbrek havuzu) taş böğürlerde hafif rahatsızlık hissi yaratabilir. Ufak boyutlu böbrek taşları idrar kanallarından her hangi bir belirti vermeden de düşebilir. İdrar kanalı (üreter) içinde yol alan daha büyük taşlar (> 4 mm) genellikle belirti verirler. Sıkışma ve sık idrara gitme hissi bunlardan biridir. Taş idrar kanalında tıkanmaya sebep olursa idrar yollarında genişleme ve spazmlar oluşur, bu durum şiddetli ağrı ile birlikte seyrederse buna “renal kolik” denir.  Ağrı böğürden başlayıp kasıklara kadar uzanabilir. Ağrı düzensiz  aralıklı ataklar şeklinde hissedilebilir. Ağrının şiddeti taşın şekline, yerleştiği yere ve hareketliliğine göre değişir. Ağrıya mide bulantısı ve  kusma ile idrarda kanama eşlik edebilir. Karında şişlik hissi, ateş ve titreme de görülebilir. Üreteri tam tıkamayan ve hareketsiz kalan taşların ağrısı daha azdır.

Akut renal kolikte ağrı başladıktan yaklaşık 30 dakika içinde yoğunluğunu artırır, bazen bu durum 6 saat ve daha uzun sürebilir. Son derece rahatsız edicidir. Hastaların çoğu bu ağrıyı “Hayatımda hissettiğim en kötü ağrı” diye tarifler. Daha sonra kendiliğinden veya tedaviyle ağrı hafifler ve sabit bir hal alır. Bu dönem 4-12 saat sürebilir.

Renal kolik benzer ağrıya sebep olabilecek safra taşı koliği, safra yolları iltihabı, apandisit, divertikülit,  dış gebelik, testis ağrısı, sistit, üretrit gibi diğer rahatsızlıklardan ayırt edilmelidir.

Üriner taş hastalığı tanısında kullanılacak yöntemler şöyle sıralanabilir:

(a) Fizik muayene:

Fizik muayene ile genellikle ürolojik olmayan rahatsızlıklar ayırt edilir. Karın muayenesinde apandisit, pelvik muayene ile dış gebelik, kasık muayenesi ile fıtık ve yumurtalık hastalıkları tanınabilir. Barsak sesleri dinlenir.

(b) İdrar analizi:

Renal kolik şüphesiyle başvuran tüm hastalara idrar analizi yapılır. Mikroskobik kanama (mikrohematüri), idrar asitliği, kristal tipleri ve idrar yolu enfeksiyonu bu tahlil ile değerlendirilebilir. Tahlilde iltihap hücreleri idrar yollarının taşa verdiği bir yanıt olarak da görülebilir.  İdrar kültürü ile bakteri enfeksiyonları araştırılır.

(c)  Kan tahlilleri:

Tam kan sayımı ve böbrek fonksiyon testleri (üre, kreatinin ve elektrolitler) çok değerlidir. Kalsiyum, magnezyum ve ürik asit seviyeleri taş oluşum nedenleri ile ilgili fikir verebilir.

(d) Taş analizi:

Taş düşüren hastalara idrarlarını bir kaba süzmeleri önerilir.  Böylece taşı yakalayabilirler. Yakalanan taş analiz edilerek tipi belirlenir ve hastalığın tekrarlamasını azaltabilecek önlemler alınabilir.

(e)  Ultrasonografi:

Güvenli ve girişim gerektirmeyen bir yöntemdir. Böbrekteki taşları ve şişmeyi kolaylıkla tanır. Ancak renal koliğin asıl nedeni olan küçük üreter taşlarını tanımakta genellikle yardımcı olmaz. Ultrasonografi ile böbrekteki taşların boyutunu da kesin olarak söylemek her zaman mümkün  değildir. Karın ultrasonografisi ile safra yolu rahatsızlıkları ve jinekolojik sebepler ayırt edilebilir. Uygulayan doktorun bilgi ve becerisine göre tanı gücü değişir.

(f)   Düz karın grafisi:

Taş hastalığının takibinde tek poz yatarak direkt karın grafileri kullanılabilir. Tek başına tanı gücü düşüktür. Ürik asit taşları bu grafilerde görülmez. Strüvit ve sistin taşlarını fark etmek de zordur.

(g) Bilgisayarlı tomografi (spiral BT):

Damardan kontrast madde verilmeden çekilmelidir. Taş hastalığı tanısında duyarlığı (%97) ve özgülüğü (%96) en yüksek güvenli bir görüntüleme yöntemidir. Tanı gücü değerlendiren hekimin bilgi ve tecrübesine bağlı değildir. Bazen üreter taşlarının ayırıcı tanısında damardan ilaç verilerek ek görüntüleme yapılması gerekebilir.

(h) İntravenöz piyelografi (İVP):

Yıllarca üriner sistemin görüntülenmesinde standart yöntem olarak kullanılmıştır. Böbrek fonksiyonu, sistem anatomisi, taşın boyutu, yeri, sistemdeki tıkanma derecesi ile ilgili değerli bilgiler verir. Ancak damardan iyotlu ilaç verilmesi gerekliği, tetkik süresinin uzunluğu, görüntü kalitesinin hastanın sıvı alımı ve barsak temizliğine bağlı olarak değişmesi dezavantajlarıdır.

(i)    Manyetik rezonans ürografi (MRÜ):

Renal kolik atağının değerlendirilmesinde rolü yoktur. Anatomik detayı ve tıkanmayı net olarak ortaya koyabilse de üriner sistem taşlarını gösteremez.

6. Tedavi Seçenekleri nelerdir?

Üriner taş hastalığı tedavisi günümüzde iyi tanımlanmıştır. Her şeyden önce hastanın muayene ve tanı yöntemleri sonucunda o anki durumunun iyi belirlenmesi gerekir. Ciddi üriner enfeksiyon, idrar yapamama, böbrek fonksiyon bozukluğu gibi acil durumlarda vakit kaybetmeden üroloji konsültasyonu istenmelidir. Tıkanıklık nedeniyle üriner enfeksiyonun kontrol edilememesi acil müdahale gerektirir.

Kolik atakları sırasında aşırı mide bulantısı ve kusma nedeniyle ağızdan beslenemeyen, sıvı alamayan, genel durumu bozuk, yaşlı ve ciddi ağrı yaşayan hastaların sağlık kurumlarında gözlem altında tutulması gerekebilir.

(a) İlaç tedavileri:

Ağrı kesiciler akut renal kolik tedavisinde sıklıkla başvurulan tedavilerdir. Aspirin, diklofenak ve ibuprofen genellikle tercih edilir. Narkotik ağrı kesiciler, ketorolak ve asetaminofen daha nadir kullanılır.  Metoklopromid gibi bulantı önleyiciler hastanın kliniğinde önemli düzelme sağlayabilir. Üriner kanallardaki kasları gevşeten ilaçlar da taşların geçişini kolaylaştırdıkları için kullanılırlar. Tamsulosin gibi prostat büyümesinde kullanılan ilaçlar bunlardandır. Yine hipertansiyon tedavisinde kullanılan nifedipin bu amaçla kullanılabilir.

(b) Acil durumlarda uygulanan geçici çözümler:

İdrar kanallarının (üreterler) tıkanıklığı nedeniyle akamayan idrar böbrekte şişme ve böbrek fonksiyonun durmasına neden olabilir. Ayrıca üriner enfeksiyon tıkalı bir sistemde hastanın yaşamını tehlikeye sokacak kadar kliniği bozabilir. Bu gibi durumlarda böbrek içine yerleştirilecek kateter sistemleri ile idrar vücut dışına alınır. Perkütan nefrostomi uygulamasında böbrek üzerindeki ciltten küçük bir delik açılarak böbreğe ulaşılır, böbreğe ince bir kateter yerleştirilir ve idrar akımı geçici bir süreliğine sağlanır. Hekimler idrar yoluna endoskopik aletlerle girerek idrar torbasından yukarı idrar kanallarına yerleştirdikleri stentler vasıtasıyla da böbreği tıkayan nedeni aşabilirler..Bu işlemle vücut dışında herhangi bir kateter görünmez. Acil durum savuşturulduktan sonra kesin çözüm için yeniden planlama yapılabilir.

(c)  Vücut Dışı Şok Dalgalarıyla Taş Kırma (ESWL):

Taş kırma tedavisi ürologlar arasında böbrek taşları tedavisinde en sık başvurulan yöntemdir. Genellikle çapı 1 cm’den küçük taşlarda ESWL başarısı yüksektir. Böbrekteki taşa odaklanan şok dalgaları su dolu bir balon ile vücuda ulaştırılır. İşlem öncesinde ağrı kesiciler ile önlem alınır. Çocuklarda genellikle işlem anestezi altında yapılır. Hasta işlem sonrasında 1-2 hafta içinde taş parçalarını dökebilir.

(d) Üreterorenoskopi:

Üreterorenoskopi optik bir cihazla idrar kanalı, mesane ve üst idrar yollarının değerlendirilmesidir. İdrar kanalının alt ucuna yakın taşlar bu yolla tedavi edilebilir. Lazer, ultrason, sıkıştırılmış hava gibi enerji kaynakları kullanılarak görülen taşlar kırılabilir. Esnek üreterorenoskopi cihazlarıyla böbreğe kadar ulaşarak buradaki taşları da tedavi etmek mümkündür.

(e)  Perkütan nefrolitotomi:

Perkütan nefrolitotomide ciltten küçük bir kesiyle böbreğe ulaşılarak buraya bir kılıf yerleştirilir ve optik cihazlar yardımıyla böbrek ve idrar kanallarının üst ucundaki taşlar etkin biçimde tedavi edilir. Ameliyat sonrası böbreğe daha sonra çıkarılmak üzere bir tüp yerleştirilebilir. Yaklaşık 3-4 gün kadar hastanede kalmayı gerektiren bir işlemdir. Perkütan nefrolitotominin yaygınlaşması nedeniyle günümüzde açık böbrek taşı ameliyatları daha az yapılmaktadır.

(f)   Açık taş cerrahisi:

Günümüzde açık taş cerrahisi endoskopik seçeneklerin başarılı olmadığı veya uygun olmadığı hastalarda kullanılmaktadır. Hastalar ameliyat sonrası genellikle bir hafta kadar hastanede kalırlar.

  1. 7.   Diyet yaparak taş hastalığını önlemek mümkün müdür?

Değişik taş tiplerine değişik diyet önerilerinde bulunulabilir. Ancak hepsinin ortak noktası yeterli sıvı alımıdır. Sıvı alımı kristallerin derişimini azaltır ve idrar yollarının yıkanmasını sağlar. Alınacak sıvının miktarı fiziksel aktiviteye, hastanın kilosuna ve ortamın ısısına bağlı olarak değişebilir. Genellikle günlük 2,5-3 litre sıvı alımı önerilir. Su en iyi tercihtir. Portakal suyu, limonata, limonlu su gibi içeceklerde sitrat bulunur. Bu madde kalsiyum okzalat ve ürik asit taşlarının oluşmasını engelleyebilir. Ancak kalsiyum fosfat kristali oluşumunu da artırabilir. Yeşillikler, kahve, çay, greyfurt suyu, kuruyemişler, kolalı içecekler okzalat içerikleri fazla olduğundan kalsiyum okzalat taşı olanlarda önerilmezler.

Alınan tuz miktarı ne kadar fazlaysa idrarda atılacak kalsiyum miktarı da o oranda yükseleceğinden mümkün olduğunca tuzsuz beslenme önerilir.

Ürik asit taşı hastalarında hayvansal proteinler kısıtlanabilir.

Kalsiyum alımı genellikle kısıtlanmaz. Diyet önerilerinde çok nadir durumlarda süt ve süt ürünleri ile beslenmeye kısıtlama getirilir.

Üriner taş hastalığı tedavisinde iyi planlama çok önemlidir. Seçilecek tedavi yönteminin başarısı kadar daha sonra yeni taşların oluşumunun önlenmesine de çalışılmalıdır.

Prof. Dr. Cemil Uygur
Üroloji Uzmanı

İlgili yazılar

Yazıyı Paylaş